男性不育症的中西医病因病机的区别是什么？世界卫生组织规定，夫妇有规律性生活 1 年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方无法自然受孕的，称为男性不育症。据统计有 15% 的夫妇在 1 年内不能受孕而寻求药物治疗，不能受孕的夫妇中至少 50% 存在男性精子异常的因素。男性不育症的病因复杂，通常由多种病因共同引起，仍有 30%～40% 的男性不育症患者找不到明确的病因。自从人类进入工业文明以来，受环境污染、不良生活方式及工作生活压力等因素的影响，男性不育症患者日益增多。据世界卫生组织统计，全球约有 8% 的育龄夫妇患有不孕不育，发病率波动在 5%～35% 之间，美国约有 15% 的育龄夫妇需要不育症的治疗，发达国家 10%～15% 的育龄夫妇可能有不育问题。Dada R 等报导全世界约有 15% 的夫妇不育，其中男性不育约占 40%～50%。国内报道，育龄夫妇不育发生率约为 12.5%。随着近代生殖医学的发展，男性不育症逐渐被人们所重视。由于男性不育症病因多样性、未明性等特点，越来越多的医生认同男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或多种疾病与因素综合作用而造成的结果。

　　本病属中医学「无子」「艰嗣」等范畴，「不育」之词最早见于《周易》：「妇孕不育」。《内经·上古天真论》载：男子七八天癸绝精少，八八而无子，称不育症为「无子」。叶天士的《秘本种子金丹》又称男性不育症为「男子艰嗣」。近年来，随着男科学的不断发展，中西医对本病的称谓逐渐统一，统称男性不育症。

　　【西医病因病理】

　　男性不育症是由多种疾病和（或）因素造成的结果，通常根据影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个因素，但仍有高达 60%～75% 的患者找不到病因，临床称为特发性男性不育。

　　（一）睾丸前因素

　　通常为内分泌性病因，患者的生育力损害继发于体内激素失衡。

　　1.丘脑疾病

　　（1）促性腺激素缺乏：

　　卡尔曼综合征（Kallmann’s syndrome）是低促性腺激素型性腺功能低下的一种综合征。病变部位在下丘脑，伴嗅觉障碍或减退。由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退。

　　（2）选择性黄体生成素（LH）缺乏症：

　　又称生殖性无睾症，罕见。临床表现为不同程度的雄性化和男乳女性化的类无睾体征。患者睾丸容积正常或略大，精液量少，偶见精子。镜下可见成熟生精上皮，但间质细胞少见，血清激素检查 LH 缺乏。

　　（3）选择性促卵泡激素（FSH）缺乏症：

　　极为罕见，垂体 FSH 分泌不足，而 LH 正常，患者临床表现为有正常男性第二性征和睾丸容积，无精子症或极度少精子症。

　　（4）先天性低促性腺激素综合征：

　　继发于数种综合征的性腺功能低下，如 Prader-Willi 综合征和 Laurence-Moon-Bardet-Biedl 综合征。

　　2.垂体疾病

　　（1）垂体功能不足：

　　由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。血清性激素检测睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。全垂体功能障碍者，血清皮质激素低下，FSH 和生长素水平也低下。

　　（2）高催乳素血症：

　　原发性高催乳素血症常见于垂体腺瘤。催乳素过高会引起 FSH、LH 和睾酮水平降低，导致性欲丧失、勃起功能障碍、男性乳腺增生和生精障碍等。

　　3.内源性或外源性激素异常

　　（1）雌激素和（或）雄激素过多：

　　外源性雄激素增多常见于口服激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞瘤或间质细胞瘤有关。

　　（2）糖皮质激素过多：

　　能抑制 LH 分泌，导致精子发生、成熟障碍。多见于库欣综合征或医源性摄入增加。

　　（3）甲状腺功能亢进或减退：

　　甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲低可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育病因的 0.5%。

　　（二）睾丸性因素

　　1.先天性异常

　　（1）染色体或基因异常：

　　不育男性约 6% 存在遗传物质异常，随着精子总数降低该比例逐渐增高，精子总数正常者中染色体或基因异常者为 1%，少精子症患者中为 4%～5%，无精子症患者中比例最高达 10%～15%。

　　克兰费尔特综合征（Klinefelter’s syndrome）：

　　又称先天性睾丸发育不全症，外周血染色体核型为性染色体非整倍体异常，90% 为 47，XXY，10% 为 47，XXY/46，XY 嵌合型。其特点是睾丸小、无精子及血清促性腺激素水平增高等。

　　XX 男性综合征（XX male syndrome）：

　　又称性倒错综合征，是由于 Y 染色体上性别决定基因（SRY）在减数分裂时易位到 X 染色体，但控制生精的基因（AZF）仍在 Y 染色体，导致无精子症。

　　XYY 综合征（XYY syndrome）：

　　是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中 Y 染色体没有分离而受精造成的结果。

　　Noonan 综合征（Noonan syndrome）：

　　又称男性 Turner 综合征，染色体核型大部分为正常 46，XY，少数为 45，X0 或嵌合型（45，X0/46，XY）。

　　Y 染色体微缺失：

　　约 15% 无精子症或重度少精子症患者存在 Y 染色体微缺失。常见的微缺失有：AZFa，AZFb，AZFc。

　　（2）隐睾：

　　是小儿极为常见的泌尿生殖系统先天畸形，早产儿发病率约 30%，新生儿 3.4%～5.8%，1 岁时约 0.66%，成人为 0.3%。

　　（3）雄激素功能障碍：

　　主要为雄激素不敏感综合征和外周雄激素抵抗。前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现异常，后者包括 5α-还原酶缺乏和雄激素受体异常。

　　（4）其他较少见的综合征：

　　肌强直性营养不良（myotonic dystrophy，MD）、无睾丸症（vanishing testis syndrome ）、纯睾丸支持细胞综合征（Stertoli-cell-only syndrome，SCOS）等。

　　2.生殖腺毒素

　　常见有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。

　　3.全身性疾病

　　常见引起不育的系统性疾病包括肾衰竭、肝硬化与肝功能不全、镰形细胞病等。

　　4.感染（睾丸炎）

　　青春期后的流行性腮腺炎 30% 合并睾丸炎，常为单侧，双侧发病率为 10%～30%，睾丸萎缩是最常见的严重后果。

　　5.睾丸创伤和手术

　　睾丸创伤除导致睾丸萎缩外，还可激发异常免疫反应，两者均可导致不育。睾丸血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。

　　6.血管性因素

　　精索静脉曲张在不育症患者中的发病率近 40%。

　　7.睾丸扭转

　　可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和持续时间有关，一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。

　　8.免疫性因素

　　由于自身抗精子抗体阳性导致男性不育症。

　　（三）睾丸后因素

　　1.输精管道梗阻

　　输精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性无精子症在男性不育患者中为 7%～10%。

　　（1）先天性梗阻：

　　梗阻可发生于输精管道的任何部位，从睾丸网、附睾、输精管直到射精管开口。

　　囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）：

　　属常染色体隐性遗传病，几乎所有 CF 男性患者都伴有先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of vas deferens，CBAVD）。

　　扬氏综合征（Young syndrome）：

　　主要表现三联症：慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症。生精功能正常，但由于浓缩物质阻塞附睾管而表现为无精子症，手术重建成功率较低。

　　特发性附睾梗阻：

　　罕见，1/3 患者存在囊性纤维变性基因突变，可能与囊性纤维化有关。

　　成人多囊肾疾病（adult polycystic kidney disease，APKD）：

　　属常染色体显性遗传病，患者体内脏器多发性囊肿，当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。

　　（2）获得性梗阻：

　　主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染所致射精管口梗阻等。而疝修补术应用补片后可出现输精管周围炎症反应导致输精管梗阻。

　　（3）功能性梗阻：

　　干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素都可导致不射精或逆行射精，常见原因有神经损伤和服用某些药物等。

　　2.精子功能或运动障碍

　　（1）纤毛不动综合征（immotileciliasyndrome）：

　　是由于精子运动器或轴突异常而导致精子运动能力降低或丧失。

　　（2）成熟障碍：

　　常见于输精管结扎再通术后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤附睾功能，再通术后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力，导致精子总数正常，但精子活力低下。

　　3.免疫性不育

　　2%～10% 的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb）是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管梗阻、吻合手术后等。

　　4.感染

　　8%～35% 的不育与男性生殖道感染有关，主要为感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症以及精浆异常。

　　5.性交或射精功能障碍

　　性欲减退、勃起功能障碍和射精功能障碍是男性不育症的常见原因；尿道下裂等解剖异常由于射出精液距宫颈过远而导致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、手术或外伤损伤神经均可导致不射精或逆行射精；不良的性习惯如性交过频、使用润滑剂等也会影响生育。

　　（四）特发性病因

　　特发性不育是指男性不育症找不到明确病因者，其影响生殖的环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节。目前倾向与遗传或环境因素等相关。

　　（五）其他因素

　　1.长期食用棉籽油

　　由于棉籽油中的棉酚可破坏生精细胞，而引起不育。在广大棉区比较多见，临证中遇到此类患者，应首先嘱其停服棉籽油，再进行治疗，可收事半功倍之效。

　　2.不良嗜好与吸毒

　　长期酗酒和大量吸烟，可导致乙醇和尼古丁中毒，引起精子数减少、精子活动力减弱以及异常精子明显增多。另外，吸大麻成瘾也会造成性功能下降和精子质量降低，影响生育。

　　3.温度过高

　　经常长时间热水浴或长期在高温环境中作业，致睾丸温度升高，对精子的生长发育及活动力可产生不利影响。

　　4.放射线损伤

　　受到大剂量放射线照射，可使生精细胞发生突变，引起一段时间的精子数减少或无精症。一般放射线损伤是可逆的。

　　5.药物影响

　　垂体类药物、雌性激素、抗肿瘤类药物如苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、秋水仙碱等；另外，阿司匹林、吲哚美辛，以及治疗阿米巴原虫的各种药物或降血压药等，可影响精子的活动能力而引起不育。

　　6.性交不当

　　性交时应用润滑剂，长期禁欲或性交过频，可降低精子的质量；或不了解配偶排卵时间（一般排卵时间在来月经前 14 天左右，卵子存活时间约 24 小时）。

　　7.精神或体力的过度劳累

　　可以影响精子的数目和活动力，使受孕机会减少。

　　【中医病因病机】

　　《素问·上古天真论》云：「丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。」据此，《黄帝内经》率先提出了以肾为中心的生育观，男子的生育能力，取决于肾中精气的强弱和天癸的盈亏，并随年龄的增长肾气渐衰、天癸渐竭，男子的生育能力渐渐丧失。肾主生殖器官，开窍于二阴，前阴之睾丸，其功能形态与肾相似，故又有肾子之称。精室是男性的内生殖器官，其功能相当于精囊、前列腺等的功能，为肾所司。肾为天癸之源，天癸是促进生殖功能成熟的一种物质，能促使任脉通、太冲脉盛、调节精液的生成及排泄，从而使机体具有生殖能力。到一定年龄天癸逐渐枯竭，精液及生殖能力也逐渐衰退。而天癸的盈亏取决于肾气的盛衰，肾气盛则天癸至，肾气衰则天癸竭。

　　因此，中医认为肾藏精、主生殖，肾精的盛衰直接决定人体的生长、发育及生殖功能。虽然肝、心、脾等脏腑功能失调亦可影响生殖功能，但所有的脏器病变均以影响了肾藏精、主生殖的功能而导致不育，因此肾精亏虚是男性不育症的根本病机。本病虽然以肾虚为本，但是先天禀赋不足、精气虚弱所致者并不多见，更多的则是邪实致虚者，即情志内伤、病邪外感、过食肥甘、恣贪酒色等导致肝气郁结、气血瘀滞、脾失健运、水湿内停、痰湿蕴结、湿热瘀阻等进而影响到肾藏精功能导致发病。

　　1.肾气虚弱

　　若禀赋不足，肾气虚弱，脾气不足，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；病久伤阴，精血耗散，则精少精弱；元阴不足，阴虚火旺，相火偏亢，精液黏稠不化，均可导致不育。

　　2.瘀血阻滞

　　跌仆损伤、手术外伤、子系筋痈、血精、子痈均可导致瘀血内停，耗伤肾气，冲任不和，精窍被阻而不育；肾虚不能行血，血行迟滞，脉涩不畅，可形成血瘀，瘀血内积而致不育。

　　3.湿热下注

　　素食肥甘厚腻、辛辣之品，损伤脾胃，痰湿内生，蕴湿成热，湿热下注精室精窍，蕴久化热化毒，而致不育。

　　4.肝郁气滞

　　情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋痿而不举，或气郁化火，肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，影响生育。

　　5.气血两虚

　　思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血耗伤；大病久病之后，元气大伤，气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，引起不育。

　　【诊断要点】

　　1.病史

　　采写男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素，还要简要了解女方病史，记录患者个人信息。

　　（1）主诉及现病史情况

　　主诉：

　　多为结婚后（同居）× 年，未避孕 ×× 年（月）未育。

　　婚育史：

　　需了解结婚（同居）时间及尝试怀孕的时间；应详细了解既往生育史，包括既往使其他异性受孕情况。注意在私密场合探询，以获得可靠病史。还应了解女方基本生育力情况，如年龄、月经是否规律、常规检查情况，特别要了解女方输卵管检查通畅情况。

　　性生活史：

　　需了解性生活频率、质量及能否在阴道内射精。

　　生育力检测及治疗史：

　　要详细询问并记录既往生育力检测和治疗情况，尤其是精液分析结果。注明既往治疗方案、是否正确实施及治疗结果等细节。

　　（2）既往史：

　　主要包括生长发育史、过去疾病史、传染病史、用药史等。要重点询问与生育相关的疾病和因素，包括炎症、发热史、对生育有影响的不良生活习惯、环境与职业因素等。高温环境作业者、有电磁辐射与放射线接触史者、长途驾驶员等对生育有一定影响。

　　（3）家族史、遗传性疾病史：

　　父母身体状况、有无近亲结婚，有无遗传性疾病史，母亲生育情况及兄妹健康生育情况等。

　　（4）过敏史、手术外伤史：

　　有药物、试剂等过敏史者，选择进一步治疗方案时要考虑。了解泌尿生殖系统手术外伤史，还要注意有无骨盆外伤史等。

　　（5）配偶病史：

　　主要了解月经史、生育史、避孕史、妇科疾病和其他可能影响生育的疾病史和生活工作因素等。

　　2.体格检查

　　（1）体检应在温暖的房间内进行，暴露良好并注意保护患者隐私。

　　（2）全身检查：重点应注意体型及第二性征。测量身高、体重及血压，注意体态和外形（躯干肢体比例，第二性征，体毛分布），有无男性乳房发育等。

　　（3）生殖系统检查：应注意有无外生殖器官器畸形，还要检查附睾和输精管有无结节、疼痛或缺如等。嘱患者做 Valsalva 动作以判断是否存在精索静脉曲张并予分度。

　　（4）直肠指诊：主要检查前列腺情况。精囊一般不易触及，如有明显触痛或其他异常发现，需进行经直肠超声检查。

　　（5）其他检查：射精功能障碍可进行神经反射检查。

　　3.辅助检查

　　（1）精液分析：

　　包括分析精子和精浆特征与参数，结果会受许多因素干扰，只能提供判断男性生育力的可能性。仅通过一份精液标本的评估无法确定一位男性精液质量的特征。进行 2～3 次精液分析有助于获取基线数据。精液分析 WHO 第五版规定标准为：参考值下限，精液量 1.5ml（1.4～1.7ml）；总精子数 39×106（33～46）/一次射精；精子密度 15×106（12～16）/ml；总活力（快速前向运动 + 非快速前向运动）40%（38%～42%）；快速前向运动 32%（31%～34%）；存活率（活精子）58%（55%～63%）；形态（正常形态）4%（3%～4%）。

　　（2）生殖系统超声：

　　根据患者体检及精液分析情况，考虑合并隐睾、精索静脉曲张、肿瘤、鞘膜积液、输精管道梗阻等情况时，可进行超声检测，包括阴囊超声及经直肠超声。阴囊超声主要检测双侧睾丸、附睾、精索静脉及近端输精管。通过测量睾丸上下径、左右径、前后径，并使用公式校正后计算睾丸容积（容积 = 睾丸上下径 × 左右径 × 前后径 ×0.7）。如发现无精子症患者有双侧附睾细网状改变，考虑存在附睾或输精管的梗阻。对于精索静脉曲张，可得到明确诊断。

　　经直肠超声主要检测前列腺、精囊、输精管和射精管。可发现的一系列表现包括，射精管囊肿、射精管扩张（宽度大于 2mm）、射精管结石或钙化、精囊扩张（前后径大于 15mm）以及精囊发育不良或不发育（前后径小于 7mm）、输精管发育不全和前列腺钙化灶/不均质等。

　　（3）精浆生化：

　　附属性腺分泌功能的生化标志有许多，如枸椽酸、锌、γ-谷氨酸转氨酶和酸性磷酸酶的含量可用来估计前列腺的功能，果糖和前列腺素是精囊功能的标志，游离 L-肉碱和 α-糖苷酶则可反映附睾的功能。精浆生化可以反映睾丸、附睾及其他附属性腺的功能，有助于分析无精子症、少精子症、弱精子症、畸形精子症和精液液化异常的病因，尤其能够协助输精道梗阻的定位诊断。

　　（4）性激素检测：

　　性激素检测主要针对可疑生精功能受损、性腺功能低下及性功能（性欲）异常的患者进行。

　　（5）外周血染色体核型等遗传学检测：

　　对于有家族史、怀疑有染色体异常（如 Klinefelter 综合征）或精液分析异常（特别是严重少、弱、畸精子症）患者，可进行染色体核型分析等遗传学检测。对严重少弱精子症及无精子症患者建议同时进行 Y 染色体微缺失检测。

　　（6）抗精子抗体（AsAb）检测：

　　大量研究资料表明 10%～30% 的不育患者血清或精浆中可检测到 AsAb。具体的检测方法参见《男科实验室检查手册》。

　　（7）支原体、衣原体检测：

　　已有较多研究支持支原体、衣原体感染是导致精子浓度、活力及形态异常的原因之一。对精液参数异常患者，尤其是精液白细胞增多、合并尿道分泌物的患者应进行支原体和衣原体检测。

　　（8）精子存活率检测：

　　主要用于反映活精子所占比例，可用染色排除法或低渗肿胀实验来鉴定。

　　（9）射精后尿离心检测：

　　主要针对无精液症或精液量少者，根据射精后尿离心检测是否找到精子可辅助诊断逆行射精或部分逆行射精。

　　（10）精子-宫颈黏液体内试验：

　　即性交后试验，其目的是测定宫颈黏液中的活动精子数目，以及评估性交几小时后精子的存活状态。同时也可以用于评估男性或配偶 AsAb 阳性的意义。特别当男方手淫取精困难，无法进行精液常规检查时，可以通过性交后试验来了解精液的状况。性交后 9～14 小时子宫颈内黏液中存在任何快速前向运动精子，可以排除宫颈因素以及男方或女方的精子自身免疫因素导致不育的可能。当观察到非前向运动精子显示颤动现象，提示宫颈黏液中或者精子表面可能存在 AsAb。但也有观点认为，性交后试验缺乏临床意义。

　　（11）精子-宫颈黏液体外试验：

　　可应用几项体外穿透试验来详细评估精子-宫颈黏液相互作用。通常在性交后试验为阴性结果后才进行，并且使用供者精液和供者宫颈黏液作为对照，进行交叉试验可以提供更多的信息。

　　（12）诊断性睾丸/附睾取精术：

　　无精子症患者因诊断和治疗需要，可考虑实施诊断性睾丸/附睾取精术。常用的几种手术方法：① 开放手术活检：剪切下的睾丸组织，放入 Bouin 液中而不能使用甲醛。应同时做涂片细胞学检查以了解精子存在情况。② 经皮睾丸穿刺活检术：比睾丸开放活检更为简便，但获取的标本量少，可能无法进行病理组织学检查。③ 睾丸细针精子抽吸术（testicular sperm aspiration，TESA ）：有研究认为使用睾丸细针抽吸术损伤小，且可以进行多点抽吸，而另一些研究则认为该技术不像开放活检那样得到有效的病理诊断。④ 其他方法包括，经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）、显微外科附睾精子抽吸术（microscopic epididymal sperm aspiration，MESA）、显微外科睾丸切开取精术。

　　【辨证论治】

　　1.肾阳虚衰证

　　辨证要点：

　　婚久不育，性欲减退，阳痿早泄，精子数少、活动率低，或射精无力；腰酸腿软、疲乏无力、食少纳呆、小便清长、大便稀。舌质淡、苔薄白，脉沉细。

　　治法：

　　温补肾阳，益肾填精。

　　方药：

　　右归丸合五子衍宗丸加减。

　　常用中成药：

　　右归丸、五子衍宗丸、复方玄驹胶囊、苁蓉益肾胶囊。

　　2.肾阴不足证

　　辨证要点：

　　遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热；舌质红，少苔，脉沉细。

　　治法：

　　滋阴补肾，益精养血。

　　方药：

　　左归丸合五子衍宗丸加减。

　　常用中成药：

　　左归丸、五子衍宗丸。

　　3.瘀血阻滞证

　　辨证要点：

　　婚久不育，阳痿早泄，精子数少、活动率低或射精无力；小腹部、会阴、睾丸及腰骶部疼痛不适。舌质黯或有瘀斑、苔薄白，脉沉涩。

　　治法：

　　补肾益精，活血通络。

　　方药：

　　王不留行散合五子衍宗丸加减。

　　常用中成药：

　　前列欣胶囊、前列通瘀胶囊。

　　4.湿热下注证

　　辨证要点：

　　婚久不育，阳痿早泄，精子数少、活动率低或死精明显增多；小腹急满，小便短赤。舌苔薄黄，脉弦滑。

　　治法：

　　清热利湿。

　　方药：

　　程氏萆薢分清饮加减。

　　常用中成药：

　　热淋清、癃清片、银花泌炎灵片。

　　5.肝郁气滞证

　　辨证要点：

　　性欲低下，阳痿不举，或性交不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，嗳气吞酸。舌质黯，苔薄，脉弦细。

　　治法：

　　疏肝解郁，温肾益精。

　　方药：

　　柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。

　　中成药：

　　舒肝颗粒，柴胡疏肝颗粒，五子衍宗丸。

　　6.气血两虚证

　　辨证要点：

　　性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲乏力，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

　　治法：

　　补益气血。

　　方药：

　　十全大补汤。

　　中成药：

　　十全大补丸。

　　【西医治疗】

　　1.药物治疗

　　由于特发性男性不育症的患者缺乏明确的病因，针对这部分患者往往采用经验性药物治疗。许多研究发现，无法证实当前可选用的经验性药物治疗对特发性男性不育症患者具有确切疗效。但不可否认，经验性药物治疗在临床上仍广泛使用，某些药物也确实对部分患者有一定治疗作用，在药物治疗过程中应尽可能注重用药适应证和治疗时机的选择，如果准备进行经验性药物治疗，则药物使用的时间不应少于 3～6 个月，这样可以覆盖一个完整的精子生成周期，目前临床常用的经验性治疗药物有：内分泌调节剂（抗雌激素药物如氯米芬、他莫昔芬；雄激素如十一酸睾酮胶丸；促性腺激素如人绒毛膜促性腺激素（HCG）和人绝经期促性腺激素（HMG）等、营养调节剂（左旋肉碱、维生素、氨基酸、锌、硒等）、改善微循环（胰激肽释放酶等）、抗生素等。

　　2.手术治疗

　　对于男性不育症患者中的一些器质性病变，无法通过药物解决，可采取手术治疗。主要用于以下疾病：精索静脉曲张、梗阻性无精子症、生殖器畸形或发育异常等。随着显微外科技术的发展，显微外科技术在男性不育症中的应用越来越广泛，常用的有显微镜下精索静脉结扎术、显微镜下精道重建术、显微镜下睾丸切开取精术等。较之传统手术方式，显微技术大大提高了精道复通率、取精成功率。

　　3.辅助生殖技术

　　主要包括人工授精、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。要严格掌握其适应证。

　　4.诊断治疗原则

　　（1）男性不育症的治疗目的是生育，且只能间接通过配偶临床妊娠来评估。故其诊断治疗方案的选择，要以生育为中心，遵照循证医学原则，参考女性年龄与生育力状况。

　　（2）按照精液参数对男性不育症进行分类，如分为无精子症、少弱精子症或畸形精子症，这只是对精液参数的基本评估，不能据此对男性不育做出病因诊断。

　　（3）对男性不育症要分类诊断，对因处理。

　　【辨治要点】

　　1.基本病机

　　根据「肾藏精，主生殖」理论，男性不育症的基本病机为肾虚，而湿热、肝郁、血瘀、脾虚等病机均是在影响到肾藏精的功能时导致不育。因此，临床辨治，应以补肾法作为基本治则，在辨证论治的基础上，再辅以疏肝、清热利湿、活血化瘀、健脾益气等。另，肾有阴阳，补肾法有温阳、滋阴等不同，而补肾法又有「阴中求阳」「阳中求阴」之法，故临床应在辨证论治的基础上正确而灵活的应用补肾法。

　　2.筛查不育原因

　　对于初次就诊的男性不育症患者，要详细询问病史、性生活史、生活习惯、兴趣爱好、工作、既往病史等，通过问诊发现可能导致不育的潜在原因，并积极教育患者改善不良生活方式及饮食习惯，同时备孕期间尽量规避不利因素，尽可能放松心情，并进行性生活指导等常规性教育，增加不育症患者配偶怀孕的几率。

　　3.明确诊断，确定不育分类

　　精液常规检查是评估男性生育能力的最直观的检验手段，但是一次精液常规检查并不能代表患者的生育能力，尤其是对于初次就诊的患者，应该至少查 2～3 次精液常规，才能更准确地评估患者生育能力。另外，需要完善生殖系统超声、男性激素水平、精浆生化等检查，尽可能明确患者的不育类型。如果是少精子症或者无精子症患者，应该进一步完善染色体等相关检查，尽可能明确不育的病因，尤其是对于无精子的患者，诊断及查找原因是首要任务。

　　4.分类治疗

　　男性不育症分类众多，在明确分类的前提下，又可分为能够明确病因者和原因不明者，即特发性不育症，因此临床中应该分类治疗，有针对性的个体化的治疗。有明确病因的，对因治疗；无明确病因的，经验治疗；对因治疗同时，不忘经验治疗；多因论思维，多靶点治疗，可提高疗效。对于病因诊断明确的不育类型，可分为有针对病因的治疗性措施者和尚无有效针对病因的治疗性措施或不能治疗者。如有针对性治疗措施者，治疗效果则较为满意，如梗阻性无精子症、生殖内分泌异常等；如无有效针对性治疗措施者，治疗效果差，甚至不能治疗，如先天性异常、染色体核型异常等。而对于病因明确但机制尚未阐明和病因不明者，治疗效果往往不够满意，临床治疗则要强调综合治疗。另外，男性不育症根据精液参数分类，主要有精浆异常，如精液不液化、白细胞精液症；精子数量异常，如少、无精子症；精子活动力差；精子形态异常，即畸形精子症等。不同的精液参数异常，其病因及病位不同，治疗各异。因此，临床治疗要根据精液参数的异常，有针对性的治疗，即辨精论治。

　　5.综合治疗

　　面对特发性不育患者，找不到原因并不是没有原因，临床实践表明：特发性不育往往是多种致病因素共同作用的结果。这就要求我们在诊治特发性不育过程中要采取综合性调理，兼顾各种可能导致男性不育症的潜在因素。中医治疗男性不育要求在辨证论治基础上根据患者的病情进行综合药物治疗，西医同样采用多种药物进行经验性综合治疗，如目前西医治疗特异性不育多使用溴隐亭、血管舒缓素、己酮可可碱、叶酸、锌制剂、α 受体拮抗药、甲状腺素、类固醇激素、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）、生长激素、抗生素、多种维生素等不同药物，这些药物均可能通过多种作用环节改善精液质量。

　　6.辅助生殖技术（ART）

　　在治疗策略选择时，应遵循「降级原则」，即首先选择损伤小的技术（药物治疗、人工授精），其次选择较复杂、昂贵、损伤性的方法（IVF-ET 或 ICSI）。如可排除女方因素，治疗策略的选择应视男方精液质量而定。在此基础上，结合其他临床因素，特别是精液处理后回收的前向运动精子数量，确定最佳的治疗方案。虽然辅助生殖技术能使得部分不孕不育夫妇获得自己的子代，但 ART 并非解决不孕不育的首选途径，临床中应该严格掌握其适应证，而不是毫无指征地简单、单纯选择 ART。

　　7.女方生育能力评估

　　不育症是诸多病因作用的结果，生育力与夫妇双方有关。所以，现在特别强调夫妇共同治疗，在男性不育症患者制订治疗方案前需重视对女方的生育力进行评估。因为，女方的生育力会直接影响男性不育症患者治疗方案的选择，例如，如果女方年轻，生育力强，即使男方为重度少精子症，仍可考虑药物治疗，尝试自然受孕；如果女方年龄较大，生育力下降，那么首先就要建议考虑辅助生殖技术，因为一是自然受孕几率非常低，二是女方等不了。

　　8.沟通技巧

　　对于男性不育症的患者，沟通的地位非常重要，通过沟通既要向患者进行生育相关知识的科普宣教，更要向患者告知男性不育症治疗中的相关问题，提前告知，避免引发纠纷。首先，告知患者精液常规检查结果的波动性，不要过度关注单次检查结果的不理想，要关注检查结果的变化趋势。其次，告知男性不育症目前尚无特效疗法，临床多为经验性的药物治疗，3 个月为 1 个疗程，治疗周期较长。对于符合辅助生殖技术适应证的患者，要告知选择辅助生殖技术的必要性。最后，根据不同的不育类型，要告知患者有几种治疗方案，及其最终的结局可能是什么，由患者自己权衡选择治疗方案。