主观性排尿异常
1.尿频
是指小便次数较正常增多且伴有不适感者。
【临证思辨】
患者自我感觉排尿次数是否比平时增多是诊断尿频的关键。因为排尿次数的多少与个体平时习惯、饮水量有关，正常人每日 4～6 次，夜间 0～2 次为正常，有些情况下日间在 6～10 次自觉为正常，则应为生理性尿频，主要看是否伴随尿急、尿痛及尿液改变等。尿频常见于泌尿系感染尤其下尿路炎症，此外，肾脏疾病、结石、神经源性膀胱、尿道综合征等也可引起尿频。《诸病源候论·小便病诸候·小便数候》曰：「小便数者，膀胱与肾俱虚，而有客热乘之故也。肾与膀胱为表里，俱主水，肾气下通于阴，此二经既虚，致受于客热，虚则不能制水，故令数。小便热则水行涩，涩则小便不快，故令数起也。」尿频与膀胱气化功能，肾的虚实以及肺、肝、脾和气机升降密切相关。常见于膀胱湿热，心火下移，阴虚火旺，脾肾阳虚，气机郁滞。《妇人大全良方》缩泉丸为常用基本方，可酌情重用乌药。湿热蕴结并脾肾阳虚者，如前列腺增生合并前列腺炎时，遣方用药必须注意虚实夹杂的思辨，避免重用苦寒之品伤阴损阳，使膀胱气化失司而加重尿频，合金匮肾气丸、补中益气汤再据证化裁，必要时可用收涩之品如水陆二仙丹、牡蛎、桑螵蛸、五味子等佐之。
2.尿痛
是指排尿时或排尿前后发生在尿道、小腹或会阴部与排尿有关的疼痛。
【临证思辨】
《景岳全书·杂证谟·淋浊》曰：「淋之为病，小便痛涩滴沥」。《医学入门·淋》曰：「淋，小便涩痛」。其疼痛主要为炎症、异物刺激膀胱、尿道黏膜，引起膀胱或尿道的痉挛性收缩及神经反射所致，特点是排尿时加重。尿痛多属实证，以湿、热、滞、瘀或多种病邪叠加而成。关注不同病因、疼痛性质，才能正确辨证施治：气郁、湿热者胀痛为多，湿重痛重，湿去痛消；瘀滞多为刺痛，且昼轻夜重，如石淋、血淋；虚痛以隐痛、空痛为主；寒凝以冷痛、坠痛为主。可参照通淋八草汤（白花蛇舌草、鹿衔草、马鞭草、鱼腥草、败酱草、灯心草、金钱草、车前草），萆薢分清饮（萆薢、黄柏、石菖蒲、白术、莲子心、茯苓、丹参、车前子），活络效灵丹（当归、丹参、乳香、没药）加减用药。
3.尿急
尿急又称急尿，是指突然发生的不可控制的急迫排尿现象。
【临证思辨】
尿急多与尿频、尿痛同时发生，即膀胱刺激症状。最常见于炎症性尿路感染、前列腺增生、结石、肿瘤、神经源性膀胱。精神性尿急也越来越多，多伴有焦虑、抑郁状态。中医属五淋的气淋。尿急的发生主要是膀胱、尿道的神经末梢受到较强的刺激，脊髓排尿中枢的兴奋性超过了脊髓之上排尿中枢对脊髓中枢的抑制作用所致。常见证型有湿热下注、肝气郁结、肾气不固等。因为尿急属五淋中的气淋，临证兼顾尿频、尿痛，当辨虚实，邪实者清利而防伤正，正虚者补虚固涩而防留邪。
客观性排尿异常
1.尿等待
是指不能按照主观意愿通畅排尿而需要等待一会才能排出。
2.尿流变细
是指自觉排尿尿流较前变细的现象。
3.尿流中断
是指在排尿时突然非控制的中断排尿。
4.排尿不尽
是指自觉排尿未尽或排完后仍有余尿排出。
5.尿意不尽
是指自觉有尿或尿意而无尿排出。
【临证思辨】
尿等待、尿流变细、尿流中断、排尿不尽、尿意不尽均属于客观性排尿异常，是指不能意识控制的排尿困难。常见于前列腺增生、炎症、尿道狭窄、结石、肿瘤、神经源性膀胱等。主要病机为膀胱、尿道、前列腺的各种炎性或异物刺激，尤其膀胱三角区和后尿道炎症水肿为多。临证均属于排尿不利，既有气机不利的实证，又有气虚下陷的虚证，虚实夹杂为多。实证热证重在清利，虚证寒证重在温补，虚实夹杂当温补清利兼施。近年来抑郁、焦虑状态者增多，往往调畅气机、疏肝解郁而奏效。
6.排尿困难
是指排尿费力甚至点滴而出者。
7.尿潴留
是指尿在膀胱里满而不能排出者。
【临证思辨】
排尿困难、尿潴留属于癃闭范畴，常发生于前列腺增生、尿道占位、神经源性膀胱等。多为实证，湿、热、气、瘀、痰结为临证思辨主要病机要点，但排尿困难、尿潴留多老年体弱、中虚气陷，膀胱气化不利，阴虚者也兼有实邪。湿热壅盛，气郁血瘀者属实，克伐太过，易致正气虚衰则虚实夹杂。临证癃闭首先要确定是膀胱无水症还是尿潴留，应准确测定日尿量并密切关注其进展和转归。《普济方·小便淋秘门》中「倒换散，治无问久新癃闭不通，小腹急痛。大黄、荆芥，上各另为末。每服一二钱，温水调下，临时加减。」《本草纲目·草部》中：「癃闭不通，小便急痛，无问新久，荆芥、大黄为末等分，每温水服三钱。小便不通大黄减半，大便不通荆芥减半，名倒换散。」荆芥在倒换散中发挥提壶揭盖之功，大泄壅滞水气，利大小便。两药合用，上宣肺气，下通三焦，一升一降，气化得行，小便自利，故上下窍自利。《伤寒论》74 条「中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。」五苓散、苓桂术甘汤，重用桂枝效佳临证实践之。对老年体弱、不胜风寒之邪外袭，邪传膀胱，水湿热邪相搏，不可强用五苓散通利，避免下利不畅而胀加重，即窍愈塞而尿不利，宜桔梗提壶汤主之（桔梗、杏仁、生姜、白豆蔻、砂仁、法半夏、肉桂）。
8.尿闭
是膀胱内无尿可排者。
【临证思辨】
一般昼夜尿量小于 100ml 者为无尿即尿闭。常见于肾衰竭无尿可泌或肾后膀胱区域梗阻所致。肾前性见于血容量不足、心排出量不足，肾性见于肾小球、肾小管、肾间质病变，肾后性则尿路结石、肿瘤、梗阻等。有时排尿困难、尿潴留、尿闭三者互为因果、相互转换，病势缓者为癃，急重者为闭。尿闭即「关格」，《证治汇补·癃闭·附关格》曰：「关格者，脉名也……若脉象既关且格，必小便不通。」临证关格，首先要确定是膀胱无水症还是尿潴留，应准确测定昼夜尿量并密切关注其进展和转归。尿闭多由肾气不足，湿浊之邪内侵，肾脏脉络痹阻，气滞血瘀，肾关开阖无权所致。本虚在脾肾之阳，标实为湿毒之瘀，临证见于气虚瘀阻，脾肾阳虚。根据本虚标实的病机，把握温清并进为则，温脾肾之阳，清留潴之毒。可五苓散重用桂枝以转膀胱之气化。单方卫矛汤，鬼箭羽 30 克，黄酒一杯，煎汤趁热顿服。
9.尿失禁
是指不能自主控制的排尿动作，而导致尿液遗出者。
【临证思辨】
《素问·咳论》曰：「膀胱咳状，咳而遗溺。」主要是指压力性尿失禁。尿失禁常见于尿道上裂、骨盆创伤、尿路手术，最常见于神经源性膀胱。充溢性尿失禁主要见于前列腺增生、尿道狭窄、结石、肿瘤等。尿失禁治疗起来比较棘手，脾肾气虚，脾虚气陷，肾气不固者居多。老年性尿失禁日久者可参考《景岳全书》巩堤丸加减：熟地、酒炒菟丝子、炒白术、北五味、酒炒益智仁、酒炒补骨脂、制附子、茯苓、炒韭菜子、山药为糊。张秉承《成方便读》释方曰：「方中熟地、菟丝子、破故纸、韭菜子大补肾脏，然约束肾中之气又在脾，故以白术、山药大补脾土；益智仁辛香温暖独入脾家，且能于固摄之中，仍寓流动之意，附子助其火；茯苓去其邪水；而以五味子一味，因其关巩其堤也。」
10.遗尿
遗尿俗称「尿床」，是指在睡眠中不自觉地排尿者。
【临证思辨】
临床遗尿一般界定于 3 岁以上儿童。原发遗尿多见于癫痫、脊柱裂，继发性多见于全身性或泌尿系疾病。大部分遗尿无病因可查。古人临证遗尿多从虚寒论治，且虚实夹杂居多。过去单用缩泉丸不很奏效。温肾缩泉丸加减效佳：黄芪、五味子、覆盆子、益智仁、乌药、菟丝子、肉桂、桑螵蛸、麻黄。多梦加茯神、远志；不易唤醒加石菖蒲、郁金；手足心热加鳖甲、龟甲。黄芪益气健脾；五味子补肾养心，收敛固涩，既可起到醒脑作用，又可起到解痉作用；益智仁暖肾温阳，可助肉桂温暖下元，又有固涩缩尿之功；乌药温肾缩泉，有抗乙酰胆碱的收缩效应，解除平滑肌痉挛，松弛膀胱逼尿肌；麻黄宣通气机散发津液，调节水道，可促进大脑皮质中枢的觉醒，建立排尿反射而避免遗尿；菟丝子温肾化气，固涩益精；桑螵蛸补肾助阳，固涩缩尿；覆盆子固精缩尿，补益肝肾；诸药共伍，温煦肾阳，气化得司，相得益彰。配合针灸、穴位注射也能收到良好疗效。
